一、事项名称

门诊特殊病、慢性病备案

二、事项简述

内容：办理了门诊特殊病、门诊慢性病待遇的参保人可在门诊使用医保卡，享受一定的医保待遇。

适用对象：在官渡区参加昆明市基本医疗保险的参保人。

受理范围：昆明市基本医疗保险参保人罹患以下疾病可以申请享受门诊待遇：

1.门诊特殊病包括以下病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。

2.门诊慢性病包括以下病种：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压

II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

参保人罹患多项慢性病时, 每增加一个病种增加1000元的支付限额,年度统筹基金最高支付限额为5000元。对既有特殊病又有慢性病的参保人享受特殊病待遇。

三、办理材料

1.《昆明市基本医疗保险参保人员特殊病慢性病申报表》（可以下载填写，或者直接到医保经办窗口现场填写）；

2.病情诊断证明书或者记录明确完善的《出院诊断证明书》或《出院症》；

3.1张照片（1贴在申报表上）。

艾滋病抗病毒治疗由卫生健康部门提供进行门诊特殊疾病备案标示，无需患者提供确认材料和盖章证明。

四、办理流程

将相关资料交至昆明市官渡区医保政务服务大厅窗口（官渡区关兴路320号三楼）。

五、办理方式

资料符合规定并齐全的，即时办理，打印告知单，资料不符合规定的，一次性告知。

六、办理时限

即时办理。

七、结果送达

备案后领取告知单。

八、收费依据及标准

不收费

九、办事时间

周一至周五（法定节假日除外）上午9:00-12:00，下午13：00-17:00。

十、办理机构及地点

业务办理地点：昆明市官渡区医保政务服务大厅窗口（官渡区关兴路320号三楼）

十一、咨询查询途径

官渡区医疗保险管理局费用审核科0871-67176157

十二、监督投诉渠道

拨打监督检查科投诉电话0871-67183271进行投诉，我们将及时处理并致电反馈。

十三、设定依据

《云医保〔2020〕77号关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》(云医保[2020]77号)、《昆医保通〔2020〕58号关于转发省医保局、省卫生健康委《关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》的通知》（昆医保通[2020]58号）、《昆明市医疗保险管理局关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病经办有关事项的通知》（昆医险通[2020]54号文件）、《关于进一步提升“两特病”备案工作中“放管服”标准的通知》（昆医险通[2021]24号）、《昆明市医疗保险管理局关于对门诊特殊病慢性病待遇进行分类保障有关事项的通知》。

十四、其他

如遇相关政策调整，则按新颁布规定执行，官渡区医疗保障局将通过微信公众号、官渡区政府门户网站等信息平台及时更新解读，未尽事宜由业务事项办理机构进行解释。

十五、常见问题解答

1.昆明市基本医疗保险“特殊慢性病”门诊费用待遇标准：

城镇职工门诊慢性病待遇， 慢性病门诊费用起付标准为300元，与住院起付标准分别计算，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%。城乡居民门诊慢性病待遇，无起付费，符合门诊用药范围的药品费，统筹基金报销比例为20%，个人自付80%。单一病种统筹基金年度报销限额为2000元（其中，精神病最高支付限额为3000元），罹患多项慢性病时,每增加一个病种可增加1000元的支付限额，年度统筹基金最高支付限额为5000元。

城镇职工门诊特殊疾病起付标准为880，待遇与住院待遇相同，在二级及以上定点医疗机构就诊超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行（其中，慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%）。城乡居民门诊特殊疾病除了慢性肾功能衰竭、重性精神病支付比例是90%且无需起付线以外，其他的病种起付线为1200，报销比例为70%。

同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的参保人员，根据其就诊诊断，分别按照门诊慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付标准、统筹基金支付限额均分别计算。

2. 取消特殊病慢性病门诊选点就医

从2019年7月1日起，取消昆明市城镇职工、城乡居民基本医疗保险“两特病”门诊“选点就医”。原选定4家医院的“两特病”人员，从2019年7月1日起，统一取消门诊就诊医院与选定医院的关联，“两特病”人员可以在开通昆明市特殊病、慢性病门诊权限的定点医疗机构就诊，同时有慢性病和特殊病病种的人员在开通昆明市特殊病门诊权限的定点医疗机构就诊。2019年7月1日及以后新申报“两特病”门诊待遇的，无需再选点4家定点医疗机构。

注意：“慢性肾功能衰竭”病种人员享受门诊透析包干结算待遇的，仍需选定1家开通特殊病门诊权限的定点医疗机构作为“门诊透析包干结算定点医疗机构”享受包干结算待遇，在其它开通昆明市特殊病门诊权限的定点医疗机构就诊的，享受特殊病待遇。

云南省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病用药范围（国家2019版药品目录含谈判药）（西药部分）

云南省基本医疗保险门诊慢性病、特殊病用药范围（国家2019版药品目录含谈判药）（中成药部分）

昆明市基本医疗保险参保人员特殊病慢性病申报表