昆明市城乡居民基本医疗保险待遇

一、昆明市城乡居民医疗保险构成

昆明市城乡居民基本医疗保险待遇由基本统筹、大病保险基金构成。“基本统筹基金”、“大病保险基金”只是额度，并不划拨在医保卡上，不用于优先支付扣除参保人个人自付部分的医疗费用，医保中心直接付款到医院。

基本统筹基金最高支付限额：指一个自然年度基本统筹基金可以支付的最高金额，目前是6万元。大病保险最高支付限额：指一个自然年度大病保险可以支付的最高金额，目前是11.58万元。

二、昆明市城乡居民医疗保险使用范围

1、门诊（包括普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、日间手术、门诊急诊抢救、协议期内国家谈判药品门诊保障）：在定点医药机构结算窗口直接刷医保卡，个人承担部分用现金或其他支付，医疗保险统筹基金按比例支付。

   2、住院：在定点医院结算窗口直接刷医保卡，个人承担部分用现金或其他支付，医疗保险统筹基金按比例支付。

三、昆明市城乡居民医疗保险报销比例

（一）门诊

1、普通门诊

按照就近就便原则，可在昆明行政区域内自主选择一家县区级基本医疗保险定点医疗机构，在选点的医疗机构内发生的符合医保政策范围内费用，自选定（或更改）的次月起按照规定享受普通门诊报销待遇，在非选定定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销。一个自然年度内最高支付限额400元，不与年度最高支付限额合并计算。政策范围内的费用，一级及以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，二级定点医疗机构支付比例为25%。

2、门诊慢性病

不设起付标准，政策范围内费用报销比例为20%，个人自付80%。单一病种的居民医保最高支付限额2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。

3、门诊特殊疾病

除起付标准、报销比例和最高支付限额外，病种、用药和诊疗范围及其他支付政策与职工医保相同。慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准为1200元，政策范围内报销比例为70%，统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算。

4、协议期内国家谈判药品门诊保障

符合协议期内国谈药，每年每种谈判药品支付一次起付标准1200元，扣除先行自付10%后，起付标准以上政策范围内费用统筹基金支付比例为70%，支付限额与年度最高支付限额合并计算。

（二）住院

1、普通住院

（1）统筹基金起付标准：俗称“门槛费”，指统筹基金开始支付前由个人承担的费用，是住院费用的一部分（三级880元/次，二级550元/次，一级及以下200元/次）。

（2）支付比例：政策范围内住院费用，在一级、二级、三级医疗机构的基本统筹基金支付比例分别为85%、75%、60%。

（3）大病保险：

起付标准：一个自然年度内发生的住院费用（含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术），经居民医保支付后，政策范围内费用个人自付累计超过1.2万元以上的部分即纳入大病保险进行保障。

支付标准：起付标准（1.2万元）以上2万元以下（含2万元）部分支付60%，2万元以上4万元以下（含4万元）部分支付70%，4万元以上6万元（含6万元）以下部分支付80%，6万元以上15万元（含15万元）以下部分支付90%。特困人员、低保对象、易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等，下同）等困难人群，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额。

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