昆明市城镇职工基本医疗保险待遇

一、昆明市城镇职工医疗保险构成

昆明市城镇职工基本医疗保险待遇由个人账户、基本统筹基金、大额医疗费用补助构成。其中“个人账户”每月月底划拨到医保个人账户，属于个人所有，可以结转和继承。“基本统筹基金”、“大额医疗费用补助”只是费用使用额度，并不划拨到医保卡上，用于优先支付参保人个人自付部分的医疗费用，医保中心直接付款到医院。个人在一年内所发生的基本统筹基金支付达到限额8万元后，自动享受大额医疗费用补助。

基本统筹基金最高支付限额：指一个自然年度基本统筹基金可以支付的最高金额，目前是8万元。职工大额医疗费用补助最高支付限额：指一个自然年度职工大额医疗费用补助可以支付的最高金额，目前是50万元。

二、昆明市城镇职工医疗保险使用范围

1、定点药店购药：在定点药店直接刷医保卡，使用个人账户支付，或“双通道”药店统筹支付。

2、门诊（包括普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、日间手术、门诊急诊抢救、协议期内国家谈判药品门诊保障）：在定点医药机构结算窗口直接刷医保卡，个人承担部分用医保个人账户或现金支付，医疗保险统筹基金按比例支付。

3、住院：在定点医院结算窗口直接刷医保卡，个人承担部分用医保个人账户或现金支付，医疗保险统筹基金按比例支付。

三、昆明市城镇职工医疗保险报销比例

 （一）门诊

1、普通门诊

普通门诊医疗费用个人与统筹支付比例表

普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过6000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

2、门诊慢性病

在定点医院直接刷医保卡，起付标准为300元（70岁以上减半），与住院起付标准分别计算，超过起付标准以上政策范围内费用报销比例统一为80%，个人自付20%。单一病种最高支付限额为2000元（其中精神病最高支付限额为3000元），每增加一个病种增加1000元统筹基金支付限额，年度最高支付限额5000元。慢性病门诊费用由职工医保统筹基金单独支付，不与年度最高支付限额合并计算。

3、门诊特殊病

在一个自然年度内只支付一个起付标准880元，与住院起付标准分别计算，统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算。除慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付标准，政策范围内报销比例为90%，其他病种都按现行住院待遇来支付，

4、急诊抢救

在门诊发生的，符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救）。根据救治医疗机构级别按住院待遇报销，参保人门诊急诊抢救后3日内在同一家定点医疗机构住院的，起付标准与住院起付标准合并累计计算。参保人在120救护车上发生的院前急诊抢救费用，不设置起付标准，按一级医疗机构住院待遇报销。统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算。

5、协议期内国家谈判药品门诊保障

符合条件的协议期内国家谈判药品，每种谈判药每年按三级医疗机构起付标准支付一次，在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用（目前我省国家谈判药品的先行自付比例全省统一为先行自付10%）后超过起付标准以上政策范围内费用按照就诊医疗机构住院报销比例执行。统筹基金支付限额与年度最高支付限额合并计算。

6、日间手术

符合已公布日间手术病种结算范围内的按病种付费标准享受相关待遇，其余日间手术按项目付费，政策范围内的费用按照住院支付比例报销，起付标准按照三级医院住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算，最高支付限额与年度最高支付限额合并计算。

 （二）住院

1、普通住院

统筹基金起付标准：俗称“门槛费”，指统筹基金开始支付前由个人承担的费用，是住院费用的一部分。（三级880元/次，二级550元/次，一级及以下200元/次）。70岁以上职工参保人减半。

  住院医疗费用个人与统筹支付比例表

医保基金支付超过基本统筹最高限额8万元自动进入大额医疗费用补助，无需办理手续。大额医疗费用补助报销比例为90%。

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